작년에 수술이나 입원으로 병원비를 크게 썼다면 오늘부터 휴대폰과 우편함을 챙겨볼 이유가 생겼습니다. 보건복지부(복지부)와 국민건강보험공단(건보공단)이 8월 30일 발표한 보도자료에 따르면, 2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 지급이 8월 31일부터 시작됩니다. 대상자는 226만 2,605명, 총 3조 760억원. 1인 평균으로 약 136만원입니다.
중요한 건 이겁니다. 계좌를 미리 등록해 둔 58%는 가만히 있어도 9월 2일부터 돈이 들어오지만, 나머지 42%는 안내문을 받고 직접 신청해야 받습니다.
본인부담상한제가 뭐길래 돈을 돌려주나
건강보험이 적용된 진료라도 환자 본인이 내는 몫(본인부담금)이 있습니다. 본인부담상한제는 한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 낸 이 본인부담금 합계가 소득 수준별 상한액을 넘으면, 넘은 만큼을 건보공단이 돌려주는 제도입니다. 2025년 한 해 치를 올해 8월에 최종 합산해서 지금 돌려주는 겁니다.
상한액은 건강보험료를 기준으로 소득을 10분위로 나눠 정합니다. 2025년도 기준은 복지부가 공표한 표 그대로입니다.
| 건강보험료 분위 | 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위 (소득 하위 10%) | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 (소득 상위 10%) | 826만원 | 1,074만원 |
예를 들어 소득 1분위인 사람이 작년에 본인부담금으로 500만원을 냈다면, 상한액 89만원을 뺀 411만원이 돌려받을 돈입니다. 중간 소득(6~7분위)이라면 320만원을 넘긴 금액부터 환급 대상입니다.
한 가지 짚고 갈 점. 여기서 말하는 본인부담금은 병원에 낸 돈 전부가 아닙니다. 비급여 진료비, 선별급여, 2~3인실 상급병실료 차액, 임플란트 같은 항목은 합산에서 빠집니다. 그래서 영수증 총액이 상한을 훌쩍 넘어도 환급액은 생각보다 적거나 없을 수 있습니다. 어떤 항목이 빠지는지는 건보공단 제도 안내에 정리돼 있습니다.
9월 2일부터 자동으로 받는 사람, 신청해야 받는 사람
이번 대상자 226만명 중 131만 2,819명(58%)은 지급동의계좌를 미리 등록해 둔 사람들입니다. 이 경우 별도 절차 없이 9월 2일부터 순차적으로 입금됩니다. 본인이 여기 해당하는지 기억나지 않는다면, 과거에 한 번이라도 건보공단에 환급 계좌를 등록했는지 떠올려 보면 됩니다.
계좌를 등록하지 않은 나머지 95만명가량은 신청 안내문을 받습니다. 건보공단은 8월 31일부터 네이버, KT(PASS 앱), 카카오톡 순으로 전자문서 안내문을 먼저 보내고 열어보지 않은 사람에게는 우편으로 다시 보냅니다. 요즘 정부 안내문이 대부분 앱 알림으로 오다 보니 스팸인 줄 알고 지나치기 쉬운데, 이번 주에 오는 건보공단 전자문서는 열어볼 만합니다.
안내문을 못 받았더라도 대상 여부는 직접 조회할 수 있습니다. 건보공단 누리집의 환급금 조회·신청 메뉴에서 본인 인증만 하면 바로 나옵니다.
신청은 어디서 하나
신청 경로는 여러 개입니다. 편한 것 하나만 고르면 됩니다.
- 건보공단 누리집의 환급금(지원금) 조회·신청 메뉴
- 모바일 앱 ‘건강보험25시’
- 전화 1577-1000 (팩스·우편·지사 방문도 가능)
지급은 진료받은 본인 계좌로 신청하는 게 원칙입니다. 신청하면 공단이 확인한 뒤 등록된 계좌로 입금합니다.
당장 신청을 못 해도 돈이 바로 사라지지는 않습니다. 다만 국민건강보험법상 보험급여를 받을 권리는 3년이 지나면 소멸시효로 없어지니, 안내문을 받았다면 미루지 말고 처리하는 편이 안전합니다.
실손의료보험에 가입돼 있다면 한 가지 더 확인할 게 있습니다. 상한제로 돌려받는 금액은 실손 보험금 계산에서 빠지는 경우가 있어서 이미 실손 보험금을 받은 진료라면 보험사와 정산이 생길 수 있습니다. 본인 약관과 보험사 안내를 확인해 보세요.
이런 사람이 주로 받는다
이번 환급 대상의 89.1%(201만 6,503명)가 소득 하위 50% 이하이고 65세 이상이 57.9%(131만 761명)입니다. 상한액 자체가 저소득층일수록 낮게 설계돼 있어서 소득이 낮을수록 문턱이 낮고 돌려받는 비중도 큽니다. 작년에 본인이나 부모님이 큰 수술, 장기 입원, 항암 치료를 겪었다면 본인 것뿐 아니라 부모님 몫도 함께 조회해 보는 게 좋습니다. 고령 대상자는 전자문서 안내를 놓치기 쉬운 만큼, 자녀가 대신 챙겨드릴 만한 일입니다.
지급 대상인지 애매하면 일단 조회부터 해보세요. 조회는 공짜고 대상이 아니면 아무 일도 일어나지 않습니다. 상한액 기준과 제외 항목 같은 세부 조건은 신청 전에 복지부 보도자료와 건보공단 안내에서 본인 상황과 맞춰보고 진행하세요.